Ми — це наш мозок - Дік Свааб
Після першої лазерної процедури в Лейдені я оплачував в автоматі паркування, і записаний на плівку приємний жіночий голос приязно нагадав: «Не забудьте забрати Вашу решту». Мабуть, у цьому голосі було щось особливе, бо батько сказав: «Ти знаєш цю молоду пані?» Повертаючись до Амстердама, він запитав мене: «Який зараз місяць?» «Січень», — відповів я. «Дивно, — сказав тато, — ще занадто рано, щоб цвіли весняні квіти». Через флуоресцентну речовину, яку йому вкололи перед лазерною процедурою, щоб було видно розростання судинок у сітківці, він усе бачив у жовтих тонах. Він майже нічого вже не бачив, і лазерна терапія, на жаль, не змогла зупинити наступ хвороби. Уже після його смерті з’явилася краща лазерна терапія, а сьогодні є навіть ефективне лікування вологої макулярної дегенерації, яке в нашій Міжнародній літній школі 2008 року чудово презентував Райнер Шлінґеманн (Reiner Schlingemann), офтальмолог із АМС. Нові судини, які руйнують сітківу, ростуть під впливом молекули, що називається «vascular endothelial growth factor» — VEGF (судинний ендотеліальний фактор росту). Зараз розробили антитіла, такі як засіб авастин, що гальмують VEGF і запобігають утворенню нових судинок. Щоб зупинити процес, треба раз на місяць тонесенькою голкою вводити в око цю речовину. Розробили також схожий засіб спеціально для застосування в оці — люцентіс. Цей засіб стабілізує стан хвороби в майже 90 відсотків пацієнтів, а в третини навіть збільшує поле зору. Люцентіс складається з менших молекул, і тому за інформацією виробника викликає менше побічних ефектів у оці, ніж авастин. Але коштує він у тридцять разів дорожче. Авастин також ефективний, і поки не було порівняльного дослідження, яке б довело, що люцентіс справді кращий. Офтальмологічні відділення не могли собі дозволити дорогий препарат і продовжували прописувати авастин. Але згодом 2007 року адвокат одного-єдиного пацієнта звернувся до Нідерландської лікарської палати з вимогою затвердити лікування люцентісом, і було запущено клінічне дослідження. Через парламентський запит намагалися змусити провести незалежне дослідження щодо дієвості й побічних ефектів обох засобів. Таке дослідження проходить по всіх Нідерландах під керівництвом професора Шлінґеманна. Трьом сотням пацієнтів із макулярною дегенерацією сітківки протягом року один раз на місяць колють або люцентіс, або авастин. Крім того, зараз розробляють також інші методи терапії макулярної дегенерації. За короткий час волога макулярна дегенерація перетворилася з фатальної хвороби на цілком виліковне захворювання. І цей прорив вдався завдяки авастину, засобу, який спочатку розробляли як ліки проти раку кишківника. У медицині таке трапляється часто. Навіть якщо цілеспрямовано працюють над лікуванням певної хвороби, часто прорив приходить несподівано із зовсім іншого напрямку.
XII.2 Випадкові відкриття: щастя у нещасті
Важливі відкриття в медицині часто трапляються випадково,
але для цього потрібні відкритість і професіоналізм.
Коли медикаменти від хвороби Паркінсона вже більше не діють, часто в глибину мозку пацієнта імплантують електрод. Електричний стимулятор змушує активність певної невеликої зони мозку відключитися на тривалий час. Дуже цікаво спостерігати, як негайно зникає сильний тремор, щойно пацієнт включив свій стимулятор. Історія, яка призвела до використання глибинних електродів, це історія випадкового і несподіваного відкриття. У медицині часто буває, що досвідчений лікар випадково відкриває щось, чого навіть не шукав. 1952 року одному пацієнтові з хворобою Паркінсона робили тяжку операцію на мозку. Для того, щоб зупинити надзвичайно сильний тремор, перерізали моторні шляхи, але це могло паралізувати пацієнта. Під час операції хірург Купер ненавмисне пошкодив одну кров’яну судину. Кровотечу зупинили, перев’язавши судину. Після цього з міркувань безпеки операцію перервали. Усім на здивування, після невдалої операції тремор у пацієнта повністю зник і паралічу також не було. У результаті Купер почав цілеспрямовано закупорювати цю судину і таким чином паралізовувати невеличку ділянку мозку. У такий спосіб йому вдалося зменшити тремор у 65 відсотків пацієнтів з хворобою Паркінсона, а в 75 відсотків зменшити ригідність м’язів. Після цього настав період, коли на основі теоретичних розрахунків почали деактивувати різні невеликі ділянки мозку. Тоді виявилося, що найефективнішою була деактивація субталаміального ядра (рис. 20), ділянки під таламусом. Саме сюди тепер переважно вживляють електроди пацієнтам із хворобою Паркінсона. Найкраще в цьому те, що завжди можна дати зворотний хід деактивації, точно спостерігаючи, в якому місці її дія найбільша, і постійно налаштовувати спосіб стимуляції. Таким чином можна покращити інертність та ригідність м’язів, тремор і здатність ходити, хоча перебіг хвороби не сповільнюється.
На сьогодні в світі є майже 35 000 людей із глибинними електродами в мозку. Як при кожній ефективній терапії, крім основної дії, проявляються побічні ефекти. Пацієнти-паркінсоністи із глибинним електродом можуть отримати проблеми в стосунках зі своїм партнером чи колегами по роботі. Хоча пацієнти здебільшого задоволені такою якістю життя, їх сім’ї вказували на те, що пацієнти стали більш дратівливими і лабільними. У 9 відсотків хворих з’являються психічні ускладнення, наприклад дедалі більша кількість імпульсивних рішень і часті ридання. Стимуляція за допомогою електрода може посилювати депресію, а в деяких випадках навіть призводить до самогубства. Бували випадки, коли пацієнт вчиняв самогубство, хоча глибинний електрод був правильно розташований у субталаміальному ядрі (рис. 20). Десять років тому неврологи ще не проявляли зацікавленості таким взаємозв’язком. Час від часу в процесі імплантації електрода виникали кровотеча або пошкодження мозку, а за цим ішли прояви деменції. Іноді вони зменшувалися, якщо стимулятор вставляли по-іншому. Також доводилося читати звіти про психози, сексуальну розгальмованість і пристрасть до азартних ігор. Один пацієнт, який до операції був типовим ощадливим голландцем, після втручання вже не міг пройти повз гральний автомат. Лише за декілька років, коли через величезні борги довелося продати будинок, його партнерка подала на розлучення, а сам він вчинив спробу самогубства, звернулися за порадою до лікарів. Проте ігроманія проявляється також при класичному лікуванні хвороби Паркінсона леводопою. Насправді центральну роль у проблемі залежності відіграє допамінова система (рис. 13). В одного пацієнта спостерігали незвичайну побічну дію. Він почав купувати будинки в Іспанії та Туреччині, не маючи при цьому відповідного фінансового забезпечення. І все одно чоловік рішуче відмовився відключити стимулятор. Також стимуляція глибинними електродами може спричинити порушення мислення, пам’яті й мови. Проте більшість побічних психічних ефектів від глибинних електродів є перехідними, добре лікуються, а в деяких випадках їх навіть можна уникнути. Вони розширяють наші знання про функціонування мозкових структур і схем при психічних захворюваннях, наприклад, про роль допамінової системи у виникненні залежності. Успіх глибинних електродів призвів до того, що сьогодні їх застосовують при багатьох психічних хворобах: при нестерпних болях, кластерному головному болі, депресіях, страхах, м’язових спазмах, завдаванні собі каліцтв та обсесивно-компульсивних розладах. Крім того, зараз проводяться дослідження лікування за допомогою глибинних електродів ожиріння і залежностей. Можливості їх застосування видаються просто невичерпними. Купер не міг і мріяти про таке, коли 1952 року випадково спричинився до мозкової кровотечі.
XII.3 Глибинна стимуляція мозку
Електрична стимуляція мозку глибоко всередині пропонує
не лише можливості широкого клінічного застосування,
а й дає основоположну інформацію про
спосіб функціонування мозку.
В одного 39-річного чоловіка, який після нападу шість років перебував у стані мінімальної свідомості, за допомого глибинних електродів вдалося домогтися вражаючих результатів. До того він час від часу вступав
