Ми — це наш мозок - Дік Свааб

У керівника СРСР Микити Хрущова фази гіпоманії та депресії чергувалися. Після відставки 1964 року в нього почалася затяжна депресія. Самі керівники урядів часто категорично заперечують біполярні розлади, бо тоді виникає питання, чи може людина в фазі гіпоманії чи навіть манії відповідати за свої дії. Вінстон Черчилль страждав від приступів глибокої депресії, які він називав фазами «чорного собаки». За словами особистого секретаря, він бував також «божевільно збудженим». Тоді ще ніхто не говорив про гіпоманну фазу чи манію, та за враженнями його сучасників саме це й мало місце. Ліндон Б. Джонсон, який 1963 року після вбивства Джона Ф. Кеннеді став наступним президентом США, після операції з видалення жовчного міхура та каменів у нирках впав у настільки тяжку депресію, що навіть був готовий піти у відставку. Часом його різкий запальний настрій дуже нагадував манію. У нього теж був біполярний розлад. Нам не відомо, чи вживав він від цього якісь ліки.

Якщо немає фази гіпоманії чи манії, а буває тільки депресія, то говорять про однополярну або «Major Depression» (велику депресію). Її підвидом є меланхолійна депресія, яку супроводжують значне порушення ритму дня і ночі та втрата апетиту. Якщо депресія викликана преднізоном чи схожими речовинами, її називають атиповою. Ця форма викликає підвищену потребу в сні та посилений апетит.

Ділянки й системи мозку, які беруть участь у депресії

У пацієнтів з депресією деякі групи клітин гіпоталамуса поводяться гіперактивно. У багатьох депресивних пацієнтів відбувається сильна активація осі стресу, а також осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники. У посмертному матеріалі мозку донорів, які все життя страждали від фаз сильної депресії, ми виявили, що кількість клітин, які виробляють у гіпоталамусі CRH (кортикотропін-релізинг-гормон), була сильно підвищеною навіть тоді, коли пацієнт помирав під час недепресивної фази. Це спостереження відповідає гіпотезі, що вісь стресу була сильно активована ще в ході розвитку. Очевидно, активація нейронів CRH збільшує симптоми депресії, оскільки в піддослідних тварин, у мозок яких кололи CRH, також проявлялися симптоми зниженого апетиту, зміненої моторики, страху й відсутності інтересу до сексуальної активності. Інші гормони стресу, такі як гормон гіпоталамуса вазопресин і гормон кори наднирників кортизол, викидаються у великій кількості та посилюють симптоми депресії.

У мозковому стовбурі також містяться три стресові системи, які виробляють хімічні речовини-посланці: норадреналін, серотонін та допамін, керують багатьма ділянками мозку, серед яких гіпоталамус. На їх участь у депресії натрапили випадково, коли виявили побічну дію медикаменту резерпіну, який часто застосовують проти високого тиску. Цей засіб спричиняє зниження кількості норадреналіну та серотоніну в мозковому стовбурі, тож дуже часто як ускладнення виникає депресія. І навпаки, перші антидепресанти, інгібітори МАО викликали зростання в мозку рівня норадреналіну та серотоніну. Засіб, який сьогодні найчастіше використовують як антидепресант, складається з селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну (Selective Serotonin-Re-uptake-Inhibitor, SSRI), речовини, яка знову підвищує концентрацію серотоніну. Таким чином дійшли припущення, що, можливо, за депресію відповідає надзвичайно низька концентрація в мозку норадреналіну чи серотоніну. Зараз як науково-популярна преса, так і лікарі дуже люблять гіпотезу, що причиною депресії є знижений рівень серотоніну. Проте існує дуже мало пацієнтів, у яких причиною депресії справді є низький рівень серотоніну в мозку. Вже сам факт, що проходить декілька тижнів, поки SSRI почнуть діяти, хоча вони практично відразу підвищують рівень серотоніну, показує, що зв’язок між серотоніном і депресією далеко не такий однозначний. У депресивних пацієнтів, які й без того мають страхи, баланс серотоніну може дійсно бути порушеним. Знижені значення серотоніну та норадреналіну виявили також у мозковій рідині пацієнтів, які позбавили себе життя насильницьким чином, наприклад, кинувшись під потяг. У таких пацієнтів також підвищений рівень гормона стресу кортизолу. Допамін, хімічний посланець системи винагороди, також відіграє свою роль у симптомах депресії. Імовірно мала активність допаміну є причиною того, що пацієнтам із депресією ніщо не подобається і не смакує.

У дослідженому посмертному матеріалі ми побачили, що в депресивних пацієнтів менш активне супрахіазматичне ядро, мозковий біологічний годинник. Це не тільки пояснює, чому в них порушений ритм дня і ночі, а також чому на них так позитивно діє світлова терапія. За допомогою методів функціональної візуалізації у депресивних пацієнтів вдалося побачити зміни в активності мигдалеподібного тіла, а також скроневої і передлобної кори. Зміни в активності мигдалеподібного тіла можуть бути причиною нападів страху. Знижена активність цих ділянок мозку, імовірно, частково викликана високим рівнем кортизолу.

З усього можемо зробити висновок, що у виникненні депресії бере участь ціла мережа мозкових систем і різних хімічних посланців. При цьому в різних людей основною причиною депресії можуть бути різні системи. Але у всіх вісь стресу відіграє центральну роль у цій хворобі.

Терапія

Існують різні види терапії депресій, між якими на перший погляд немає нічого спільного, та, зрештою, всі вони нормалізують активність осі стресу.

Дуже часто проти депресії використовують SSRI (селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну). У Нідерландах близько 900 000 людей сидять на антидепресантах, а в Німеччині за останні роки кількість прописаних лікарями антидепресантів подвоїлася. У двох третинах випадків ці засоби прописують пацієнтам, які хоч і почуваються пригнічено, але не мають тяжкої депресії. Тому ці засоби не можуть їм суттєво допомогти. Насправді SSRI зовсім не такі ефективні. Вони починають діяти тільки через декілька тижнів уживання, а небезпека самогубства продовжує існувати до того, як їхній ефект проявиться. І це не дрібнички. Щороку в Нідерландах близько 1500 людей вкорочують собі віку (У Німеччині 2009 року таких було 9571 особа), а спроб самогубства вчиняється ще вдесятеро більше. Крім того, ефект плацебо від SSRI оцінюють у 50 %. Сильний ефект плацебо при депресії зовсім не рідкість. Сподівання на дію плацебо від депресії супроводжується високою активністю передлобної кори (див. розділ XVII.4). Вона гальмує гіпоталамус і таким чином нормалізує активність осі стресу. Ефект транскраніальної магнітної стимуляції також можна пояснити стимуляцією гальмівного впливу кори головного мозку на вісь стресу. Імовірно, саме цей механізм функціонування присутній також у когнітивній терапії та при успішному лікуванні депресії через інтернет. Ми не знаємо, чому проти тяжкої депресії добре допомагає електрошок. Імовірно, механізм дії можна порівняти з тим, що роблять, коли зависає комп’ютер: його відмикають від мережі, знову запускають — і він працює. Значним недоліком терапії електрошоком є те, що з’являються провали в пам’яті.

Жоден інший засіб не допомагає від біполярної депресії так добре, як літій. Він впливає на біологічний годинник, чим гальмує надмірну активність осі стресу.

При певній депресії світло піднімає настрій, перш за все завдяки своєму впливу на біологічний годинник, бо вища активність біологічного годинника гальмує CRH-клітини осі стресу. У північних штатах США сезонні депресії більш поширені, ніж у сонячних південних штатах. Фізична активність також стимулює годинник. Тому піші прогулянки і вигулювання собак мають подвійну дію: завдяки світлу і завдяки рухові. У пацієнтів із деменцією можна підняти настрій, покращивши освітлення приміщення (див. розділ ХІХ.3). Антидепресійні лампи частково замінюють сонячне світло, але менш ефективні. Навіть у хмарну погоду зовні людина отримує більше світла, ніж у приміщенні під антидепресійною лампою. Зрештою, стимуляція таким світильником іноді може вийти за рамки контролю і призвести до манії